_____________________
         (pieczątka pracodawcy)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że podane poniżej informacje są zgodne z prawdą.
Oświadczam, iż w ramach umowy Nr ______________________________ z dnia __________________ o refundację kosztów doposażenia/wyposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w ramach pomocy publicznej przyznanej na zasadach de minimis, zatrudniam/ zatrudniałem* w pełnym wymiarze czasu pracy:

1. na stanowisku ________________________ w okresie od _________________ do ________________
    a) ___________________________________ w okresie od _________________ do ________________
                       (nazwisko i imię pracownika)

    b) ___________________________________ w okresie od _________________ do ________________
                       (nazwisko i imię pracownika)

    c) ___________________________________ w okresie od _________________ do ________________
                       (nazwisko i imię pracownika)

    d) ___________________________________ w okresie od _________________ do ________________
                       (nazwisko i imię pracownika)

występowały/ nie występowały* urlopy bezpłatne łącznie w liczbie dni ______________________________

2. na stanowisku ________________________ w okresie od __________________ do _______________
    a) ___________________________________ w okresie od __________________ do _______________
                      (nazwisko i imię pracownika)
    b) ___________________________________ w okresie od __________________ do _______________
                      (nazwisko i imię pracownika)
    c) ___________________________________ w okresie od __________________ do _______________
                      (nazwisko i imię pracownika)
    d) ___________________________________ w okresie od __________________ do _______________
                      (nazwisko i imię pracownika)

występowały/ nie występowały* urlopy bezpłatne łącznie w liczbie dni  _____________________________

W okresie trwania umowy należne wynagrodzenie dla w/w pracownika/ów zostało wypłacone oraz składki na ubezpieczenie społeczne od wynagrodzenia zostały odprowadzone do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Zakupione w ramach refundacji wyposażenie/doposażenie stanowisk/a pracy znajdowało się w firmie i było wykorzystywane przez w/w pracownika/ów.												
W w/w okresie odzyskałem lub odliczyłem / nie odzyskałem, nie odliczyłem* podatku od towarów i usług, od towarów   i usług  zakupionych w ramach otrzymanej refundacji.

Ponadto zostałem poinformowany, że w sytuacji skorzystania z prawa do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego lub z prawa do zwrotu podatku naliczonego jestem zobowiązany zwrócić równowartość odzyskanego podatku od towarów i usług zakupionych w ramach otrzymanych środków w terminie określonym w umowie  o refundację na konto Powiatowego Urzędu Pracy w Piotrkowie Tryb.

                                                                                                ________________________________________________
    							     (data, podpis, pieczątka  osoby upoważnionej)

*  niepotrzebne skreślić