........................................................
         /pieczęć Organizatora/

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE ROBÓT PUBLICZNYCH

Podstawa prawna:
•	Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2025 r., poz. 214  z póż. zm.);
•	Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych              i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne                            ( Dz. U.                  z 2014 r.,  poz. 864  z późn. zm);
•	Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. 2023 poz. 702 z późn. zm.) oraz jej przepisów wykonawczych;
•	Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu                               o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z dn.24.12.2013 r., str.1 oraz Dz. Urz. UE L 215                 z 07.07.2020 r., str.3);
•	Rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu                                o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.9 oraz     Dz.Urz. UE L 51 z 22.02.2019 r., str.1);
•	ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego. ( Dz. U. z 2023 r.; poz.1497 z późn. zm.).

Niniejszy wniosek zawiera szczegółowe informacje dotyczące Wnioskodawcy jak i refundowanego stanowiska pracy. Dane te są niezbędne do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej oraz finansowej i służą Staroście Strzeleckiemu w podjęciu właściwej decyzji. Prosimy zatem o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na postawione pytania, gdyż tylko wtedy będziemy mogli prawidłowo ocenić Państwa przedsięwzięcie i pomóc w jego realizacji. 
Złożenie wniosku o udzielenie refundacji ze środków Funduszu Pracy nie gwarantuje jej otrzymania, a od negatywnego stanowiska Starosty nie przysługuje odwołanie. Wniosek o organizację robót publicznych podlega rozpatrzeniu, gdy  Wnioskodawca złoży wniosek kompletny i prawidłowo sporządzony,                     a Urząd dysponuje środkami na jego sfinansowanie.

I.	DANE DOTYCZĄCE  WNIOSKODAWCY:

1)	Pełna nazwa Organizatora:
………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..…………………
2)	Adres siedziby Organizatora: 
………………………………………………………………………………………………………………………..
……….……………………………………………………………………………….………………………………
3)	Miejsce wykonywania pracy przez skierowanych bezrobotnych:
…………………………………………………………………..……………………………………………………
…………..……………………………………………………………………………………………………………
4)	Nazwisko i imię oraz stanowisko osoby upoważnionej do podpisywania umowy w imieniu Organizatora:
………………………………………………………………………………………………………………………..
5)	Nazwisko i imię osoby upoważnionej do kontaktów z PUP: …………………………………………………..
Tel. …………………………………………., e-mail:……………………………………………………………...
6)	Numer REGON: ……………………………………………………………………………………..…………….
7)	Numer NIP:……………………………………………………………………………………..…….……………..
8)	Numer PKD: …………………………………………………………………………………….….………………
9)	Nazwa banku i numer konta bankowego: ……………………………………………………………………….

10)	Forma organizacyjno – prawna Organizatora: 
(należy zaznaczyć kod odpowiadający formie prawnej pracodawcy znakiem X)
                                     Wyszczególnienie       	   kod		
przedsiębiorstwo  państwowe	   1.A		
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa	   1.B		
jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu przepisów o gospodarce komunalnej	   1.C		
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością , w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów   	   1.D		
przedsiębiorca  nie należący do kategorii określonych kodem od 1A do 1D	     2		

II.   DANE DOTYCZĄCE REALIZACJI ROBÓT PUBLICZNYCH:

1)	Ilość bezrobotnych planowana do zatrudnienia w ramach robót publicznych:…………………………...
2)	Rodzaj umowy o pracę ( na czas określony, nieokreślony)………………………………………………..
3)	Wymiar czasu pracy………………………………………………………………………………………........
4)	Zmianowość……………………………………………………………………………………………………..
5)	Nazwa stanowiska…………………………………………………………………….………………………..
6)	Proponowane do realizacji w ramach robót publicznych miejsce i rodzaj wykonywanych prac / zakres obowiązków:……………………………………………………………………………………………                                                                     …………………………………………………………………………………………………………………….
7)	Niezbędne lub pożądane kwalifikacje:
a)	Poziom wykształcenia  …………………………………………………………………………………………
b)	Kierunek  wykształcenia ………………………………………………………………………………………
8)	Dodatkowe wymogi ……………………………………………………………………………………............
9)	Proponowany termin zatrudnienia……………….………………………………………..………….............

10)	 Wysokość proponowanego miesięcznego wynagrodzenia: ………………………………………..…zł. 

11)	Wnioskowana wysokość (procent przeciętnego wynagrodzenia) refundowanych wynagrodzeń:

 	……………………………………………………………………………………………………...................zł.

Data ……………………………..

……………………………………………..                                            …………………………………………….
/Gł. Księgowy, inna osoba prowadząca                                              /Burmistrz, Wójt, Kierownik, Dyrektor/ 
        dokumentację finansową/

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY:

Niniejszym oświadczam, że:
1.	Zalegam / nie zalegam*** w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych.
2.	Jestem / nie jestem*** przedsiębiorcą.
3.	Stopa % składki na ubezpieczenie wypadkowe wynosi: ……………
4.	Wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

.........................................................                                            .............................................................. 
        Miejscowość, data                                                                Podpis i  pieczęć  osoby upoważnionej

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.

•	Wnioskodawca nie ma zaległych zobowiązań wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych oraz  Urzędu Skarbowego,
•	Skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy,               z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych przysługujące pracownikom zatrudnionym na czas określony, 
•	Wnioskodawca wyraża zgodę na przechowywanie i przetwarzanie swoich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Strzelcach Opolskich. Otrzymanie informacje nie będą udostępnione innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca posiada prawo wglądu                i poprawienie swoich danych osobowych,
•	Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny oraz za pośrednictwem poczty e-mail.

……………………………………..                                                             ……………………………………
        Miejscowość, data                                                                            Czytelny podpis Wnioskodawcy

***Niepotrzebne skreślić

UWAGA:
Wnioski niezawierające pełnej informacji i bez kompletu załączników nie będą rozpatrywane!

	Załączniki: 
1.	Dokument poświadczający formę prawną istnienia firmy (aktualny wyciąg z KRS lub aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej). Jeżeli przedsiębiorca funkcjonuje               w formie spółki cywilnej należy dołączyć umowę spółki. 
2.	Oświadczenie Wnioskodawcy (załącznik nr 1).
3.	Oświadczenie o niepodleganiu sankcjom w związku w wojną w Ukrainie (załącznik nr 4). 

		Refundacja kosztów poniesionych na wynagrodzenie, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne dokonywana w ramach robót publicznych stanowi pomoc de minimis.

		Pracodawca będący przedsiębiorcą / beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy                                z 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, składa dodatkowo:

1.	Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis (załącznik nr 2). 
2.	Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis – wzór załącznika do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. 2024 r. poz. 40                             z późn. zm.) (załącznik nr 3).

DECYZJA STAROSTY STRZELECKIEGO                        

1.	Wyrażam zgodę na organizację robót publicznych oraz przyznaję refundację:

liczba osób: …………………………….

w okresie od………………………… do …………………………. 

Przyznaję refundację wynagrodzenia miesięcznego w kwocie ………………………zł  wraz z należnymi od tego wynagrodzenia składkami na ubezpieczenie społeczne.

2.	Nie wyrażam zgody na organizację robót publicznych z uwagi na………..................................

……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..

Strzelce Opolskie, dnia ……………                                                               ……………………….….
							                                       / Podpis Starosty/