Załącznik nr 1 do wniosku

OŚWIADCZENIE 
Wnioskodawcy

O wsparcie ubiegam się w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą w rozumieniu  art. 2 pkt 17 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej:

□	 TAK

□	 NIE

W przypadku udzielenia odpowiedzi twierdzącej, proszę o wskazanie właściwego aktu normatywnego, który będzie miał zastosowanie:

□	rozporządzenia Komisji (UE) 2023/2831 z dnia 13 grudnia 2023r. w sprawie stosowania art. 107                  i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L,2023/2831               z 15.12.2023);
□	rozporządzenia Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107               i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de mini mis w sektorze rolnym (Dz.Urz.UE L 352 z 24.12.2013r., str. 9, ze zm.);
□	rozporządzenia Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania art. 107              i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis  w sektorze rybołówstwa               i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z dnia 28.06.2014r., str. 45, ze zm.).

                                                                         							 ...........................................................................................
(Czytelny podpis Wnioskodawcy)

Załącznik nr 4 do wniosku

Wnioskodawca:	
				
……………………………………………………………..
(imię i nazwisko/pełna nazwa /firma)

…………………………………………………..…………
(adres)

Oświadczenie
o niepodleganiu sankcjom w związku z wojną w Ukrainie

W związku z  art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 507 z późn. zm.) oświadczam, że: 
1)	nie jestem wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej                     o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt. 3 ww. ustawy;
2)	Beneficjentem rzeczywistym Wnioskodawcy w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r.                             o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2023 r. poz. 1124 z późn. zm.) nie jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego                   2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej                           o zastosowaniu środka, o którym mowa w art.1 pkt. 3 ww. ustawy
3)	jednostką dominującą Wnioskodawcy w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt. 37 ustawy z dnia                           29 września 1994 o rachunkowości (Dz. U. z 2023 r. poz. 120 z późn. zm.), nie jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile nie został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej  o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt. 3 ww. ustawy.

……………………………….………………………………………………………………
Data, kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty

Dokonano weryfikacji na podstawie listy osób i podmiotów objętych sankcjami, o której mowa w art. 2 w/w ustawy.

Strzelce Opolskie, dnia………………………….		Podpis pracownika………………………………